Teilnahmeformular Postversand für eine Traueranzeige

An das Trauerportal
"Unsere Verstorbenen"
pw-Internet Solutions GmbH
Krahnendonk 119

41066 Mönchengladbach

am besten in einem
Fensterkuvert versenden

Bitte veröffentlichen Sie diesen Text:
lt. beigefügter/m Traueranzeige/Gedächtnisanzeige/Trauerdrucksache/Manuskript und zwar

als reine Textanzeige
als Anzeige mit einem Foto
als Anzeige mit dem Grafikelement Nr.:

Name der/des Verstorbenen

Titel (z.B. Dr.)

Vorname

Familienname

geb. am

gest. am

Zahlen Bitte unbedingt nach diesem
Beispiel eintragen: 07.03.1988

Die Anzeige soll ein Jahr im Trauerportal "Unsere Verstorbenen" angezeigt werden
zum Preis von 140 € incl. MwSt

Die Anzeige soll drei Jahre im Trauerportal "Unsere Verstorbenen" stehen
zum Preis von 220 € incl. MwSt.

Sofern ich ein Foto beigefügt habe, wurde dieses auf der Rückseite mit dem Namen der/des Verstorbenen beschriftet. Ich erhalte das Foto von Ihnen per Einschreiben zurück.

Ich habe Ihre Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen. Ich bezahle die Anzeige
per Rechnung
Sie können den Betrag per Lastschrift einziehen von meinem Konto:

Konto-Nr.

BLZ

Bank/Sparkasse

Kontoinhaber und Auftraggeber der Traueranzeige/Gedächtnisanzeige ist

Anrede

Titel (z.B. Dr.)

Vorname

Familienname

Strasse/Hausnummer

PLZ

Wohnort

eMail-Adresse

Persönliche Erklärung des Herausgebers Lothar Schumacher: Wir garantieren, dass wir obige Adresse an niemanden weitergeben.